Managementul pacientului traumatizat

Abordarea inițială din cadrul managementului pacientului traumatizat constă într-o evaluare primară și resuscitare rapidă urmată de evaluarea secundară mai cuprinzătoare care include teste diagnostice și constituirea dispoziției finale.

Gestionarea cu succes a traumatismelor impune lucrul în echipă. Membrii echipei trebuie să se concentreze asupra sarcinii care le-a fost atribuită și în același timp, să nu piardă din vedere planul global. Liderul echipei răspunde de coordonarea activității fiecărui membru în parte și de dezvoltarea planului general de management.

Principii ale asistenței medicale de urgență a traumatizatului:

•    Dacă pacientul are leziuni multiple, se va trata în primul rând leziunea care pune viața în pericol imediat.
•    Tratamentele corespunzătoare nu trebuie întârziate doar pentru că diagnosticul este incert.
•    Nu este necesară o anamneză amănunţită pentru a începe evaluarea şi tratamentul unui pacient traumatizat.

Conceptul “5 SECONDS ROUND”
Liderul echipei va face o inspecție rapidă a pacientului pentru a exclude una din urmatoarele condiții rapid letale:
•    Obstrucție completă de căi aeriene
•    Hemoragie externă masivă
•    Stop cardiac traumatic

PRESPITAL
1.    Examinarea primară rapidă – ABCDE
2.    Începerea manevrelor de reanimare simultan cu examinarea primară
3.    Examinarea secundară => diagnostic prezumtiv principal
4.    Tratament de urgență
5.    Reevaluare

Examinarea primară “ABCDE”
Urmăriţi întotdeauna următoarea secvenţă:
A – AIRWAYS – atenţie la coloana cervicală (SUBLUXAȚIA MANDIBULEI)
B – BREATHING – (PAS max. 10 sec).
C – CIRCULATION –( hemostaza ).
D – DISABILITY – statusul neurologic (“mini-examen” neurologic) =>GCS sau scala A.V.P.U(Alert, Voice, Pain, Unresponsive).
E – EXPOSURE/ENVIRONMENT – îndepărtarea hainelor pentru a examina corect victima ( ! Atentie la hipotermie)

Cum se face evaluarea primară?
Pacientul va fi examninat vizual:
•    Respiră?
•    Vorbește?
•    Sângerează?
•    Ce culoare au tegumentele?
•    Este corect imobilizat?
De asemenea, vom încerca să aflăm informații despre mecanismul leziunilor, când a avut loc incidentul, precum și o scurtă anamneză (dacă victima este conștientă și poate vorbi).

A (airways):
   Eliberarea căilor aeriene și protejarea precoce a coloanei cervicale:
•    Imobilizați regiunea cervicală la orice suspiciune de leziune a acesteia
•    Montați gulerul cervical
•    Manevre de deschidere a căilor aeriene => subluxația mandibulei
•    Dacă pacientul este inconștient se va introduce o cale orofaringiană

B (breathing)
Se va asista respirația:
•    Se va ausculta cu stetoscopul toracele
•    Pulsoximetrie
•    Oxigenoterapie cu debit crescut pe mască la toți pacienții
•    Ventilație asistată pe balon și mască la nevoie
•    IOT dacă ventilația  pe mască și balon este ineficientă
•    IOT efectuată  cu capul pacientului susținut de către un asistent și cu gâtul în ax este cea mai indicată
•    Cricotiroidotomie sau traheostomie dacă nu se poate efectua IOT
•    Dacă se suspectează pneumotorace sufocant – exuflație pe ac, urmată de drenaj toracic
•    În caz de volet costal – oxigenoterapie, analgezie, la nevoie IOT și ventilație mecanică
•    În caz de pneumotorace cu supapă – se va închide plaga cu pansament ocluziv în 3 laturi și se va efectua drenaj toracic

C (circulation)
Evaluarea circulației și controlul marilor hemoragii:
•    Verificarea pulsului, tensiunii arteriale, timpului de reumplere capilară (VN < 2 secunde)
•    Se va verifica dacă pacientul prezintă hemoragii externe și se va face hemostază prin compresie locală (pansament compresiv) și elevarea regiunii respective, dacă e posibil
•    Dacă hemoragia nu poate fi controlată, se utilizează garoul (pentru hemoragiile de membre), până la controlul chirurgical al hemoragiei, dar nu mai mult de 2 ore
•    Pelvic binder pentru fracturile de bazin
•    Rareori este necesară clamparea directă a unor vase lezate vizibile
•    Pansamente sterile cu care se acoperă orice fractură deschisă sau viscer expus
•    În tulburările circulatorii sau dacă se suspectează pierderi masive de sânge
-se va monta cel puțin o linie IV utilizând o branulă de calibru mare (cel puțin 18 G, se preferă 16-14 G)
-linie intraosoasă în cazul în care nu se poate realiza cateterizarea venoasă periferică
-se administrează de preferință Ringer sau ser fiziologic
•    Soluțiile vor fi administrate lent dacă pacientul prezintă TCC izolat, închis.

D(disability)
•    Evaluarea nivelului de conștiență –GCS
   -punctaj maxim: 15
   -punctaj minim: 3
•    Utilizarea GCS pentru a stabili severitatea traumatismului cranio-cerebral:
o    Sever – GCS </= 8
o    Mediu – GCS = 9-12
o    Minor – GCS = 13-15
!!! Pacientul comatos se definește ca fiind acea persoană care nu deschide ochii, nu execută comenzi, nu vorbește, deci are GCS </= 8.
•    Impedimentele în stabilirea GCS sunt următoarele:
–    Leziuni orbitale (edem palpebral)
–    Leziuni ale membrelor (fracturi care împiedică mișcarea membrelor)
–    Copii care nu vorbesc

E (exposure)
•    Se dezbracă complet pacientul pentru a permite examinarea amănunțită a acestuia, lucru care poate presupune tăierea hainelor în cazul în care mișcările sunt dureroase pentru pacient.
•    Prevenirea hipotermiei prin folosirea folii Sirius, păturilor etc.
•    Se reevaluează semnele vitale și se va măsura temperatura.

După ce examenul primar a fost completat, trecem la evaluarea secundară.

Evaluarea secundară în prespital
(Examinare completă „din cap până în picioare”)

Anamneza detaliată:
-istoricul traumatismului
-anamneza AMPLE: A – alergii
                                 M – medicație
                                 P – antecedente patologice
                                 L – lunch (ultima masa- la ce ora)
                                 E – evenimente care au precedat traumatismul
-se stabilește mecanismul traumatismului
-se evaluează prezența altor factori nocivi

Considerații adiționale:
-imobilizarea și pansamentul plăgilor;
-curațirea plăgilor pentru o apreciere mai bună a profunzimii și extinderii lor;
-corpurile penetrante adânci nu se extrag decât în sala de operație;

Etapele examenului din cap până în picioare
1)    Examinarea capului
Folosiţi ambele mâini pentru a examina atent toate părţile scalpului căutând zone dureroase, edemaţiate, deformări, crepitaţii.
Se verifică prin palpare tot scalpul şi reliefurile osoase ale cutiei craniene cu atenţie, observând mănuşile pentru eventualele urme de sânge.

2)    Examinarea ochilor
Observaţi prezenţa eventualelor plăgi, echimoze, sângerări, corpi străini la nivelul globului ocular sau la nivelul structurilor de protecţie ale acestora (pleoape), pupile (dimensiuni, simetrie).
•    Ochii – echimoze, hematoame periorbitale
•    Pupile – marimea și reactivitatea
•    Acuitatea vizuală – dacă pacientul este conştient
•    Conjuctiva/corneea pentru excluderea leziunilor

3)    Examinarea nasului
Nasul se examinează pentru a observa zone de sensibilitate sau deformate, ce pot indica un nas rupt. Verificaţi dacă curge sânge sau alt fluid (LCR) din nas.

4)    Examinarea urechilor
Se vor examina ambele canale auditive şi se va aspira, sub control vizual, sângele din acestea, în vederea localizării sursei (din canalul auditiv sau din interiorul urechii).
Se examinează zona retroauriculară, observând dacă prezintă tumefieri şi echimoze. Semnul Battle – echimoză la nivelul apofizei mastoide și pe traiectul arterei auriculare posterioare.
Se încearcă testarea calităţii auzului, dacă pacientul este cooperant şi poate oferii relaţii.

5)    Examinarea feţei
Se examineaza relieful osos al arcadelor sprâncenoase și zigomatice și se palpează întreaga circumferință a orbitei.
Se verifică relieful osos maxilar și mandibular.

6)    Examinarea gâtului
O persoană fixează capul pacientului iar cel de-al doilea salvator desface gulerul cervical şi va trece la examinarea gâtului.
•    se îndepărtează gulerul cervical, se examinează partea anterioară a gâtului şi se verifică poziţia traheei
•    se palpează partea posterioară a gâtului
•    se aplică din nou gulerul cervical
Examinarea gâtului se face folosind ambele mâini. Se examinează cu atenţie atât faţa anterolaterală cât şi cea posterioară. Se caută mărcile traumatice cum ar fi plăgi, excoriaţii, hematoame, echimoze.

7)    Examinarea toracelui
Dacă pacientul este conştient, rugaţi-l să respire adânc şi  întrebaţi-l dacă simte durere la inspir sau la expir. Observaţi dacă respiră cu dificultate. Priviţi şi ascultaţi semne de respiraţie dificilă cum sunt: tusea, wheezing sau spumă la nivelul cavităţii bucale.
Este important să priviţi ambele părţi ale toracelui, observând leziuni, hemoragii sau porţiuni ale toracelui care se mişcă anormal, inegal sau produc durere.

8)    Examinarea abdomenului
Se efectuează inspecția, palparea, percuția și auscultația abdomenului.

9)    Examinarea bazinului
La palpare: se plasează mâinile cu podul palmei în regiunea laterală a celor două creste iliace și se comprimă cu prudența bazinul; apoi se plasează mâinile pe porțiunea anterioară a crestelor iliace și se apasă spre inferior; în final se realizează o palpare fermă deasupra simfizei pubiene.

10)    Examinarea spatelui
Se intoarce pacientul în decubit lateral menținând coloana vertebrală în ax.
Se palpează unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, muschii paraspinoși.

11)    Examinarea membrelor
•    Se palpează membrele
•    Se evaluează articulaţiile
•    Se palpează pulsul periferic şi se măsoară reumplerea capilară.
După efectuarea examinării secundare se vor reevalua cât mai frecvent funcțiile vitale.